Проф. Румен Стефанов: Опитите за командно определяне на цените на лекарствата са обречени

- Източноевропейските държави може да договарят заедно отстъпки за лекарствата

- Споделям призивите за повече прозрачност по отношение формиране на цените

 - Българският пациент вече има достъп до иновативни лекарства както в другите страни от ЕС

- Проф. Стефанов, как се формират цените на лекарствата у нас и каква е респективно лекарствената политика  на държавата?

- Този бизнес е много сложен предвид моралната страна и чисто човешката болка. Обществото има очаквания за адекватен и бърз достъп до качествено лечение. Фармацевтичната индустрия и свързаните с нея научни изследвания и изпитвания на лекарствени средства и технологии са принудени да се подчиняват на законите на бизнеса. Държавата с нейните регулации и необходимостта от подпомагане на своите граждани е още една страна в този процес. Тя е длъжна да спазва определена бюджетна дисциплина.

Лекарствената политика, включително ценообразуването в тази сфера у нас, се опитва да балансира между потребностите и очакванията на обществото за бърз достъп до качествено лечение и необходимите за тази цел сериозни финансови ресурси. Това е много трудно. Отговорно твърдя, че нито една здравна система в света не е в състояние да отговори на това предизвикателство по идеален начин, по който всички заинтересовани страни да са напълно доволни.

- Цените на лекарствата вълнуват всички ни, а коментарите ни често са емоционални и като че ли сме се съсредоточили най-вече върху търговците. Какво не знаем за ценообразуването на лекарствата?

- Цената на лекарствата се формира от няколко компонента. Този процес по отношение на скъпоструващите лекарства в България е доста строго регулиран. Цената на лекарство, заплащано с публични средства, се образува въз основа на цената на производителя. Тя не може да бъде по-висока от най-ниската цена на производител за същия лекарствен продукт в Белгия, Гърция, Испания, Италия, Латвия, Литва, Румъния, Словакия, Словения и Франция. Списъкът с тези държави е специално подбран, така че да има определена съпоставимост по отношение на здравните системи и начина на тяхното финансиране. Към тази най-ниска цена се добавя съответната надбавка за търговец и данък добавена стойност. Цените на скъпоструващите лекарства у нас не са по-високи и са напълно съпоставими с цените в която и да е източноевропейска страна. Що се отнася до ДДС и трябва ли лекарствата да бъдат облагани с него, налице са противоположни становища. Не трябва да се забравя все пак, че средствата от този данък реално се връщат в държавата и служат за финансиране на публичните услуги, в това число и здравеопазването.

Ключова е цената на производител, където обаче споменатите механизми на ценообразуване трудно могат да окажат влияние. Често говорим за големи международни компании, за които нашият пазар е твърде малък и е потенциално изгодно да се търси повече сътрудничество и решение на този проблем на европейско ниво. Не става дума за отмяна на пазарното ценообразуване. Категорично е необходима повече прозрачност при формирането на цената на производител. Традиционен аргумент на фармацевтичните компании е големият размер на инвестиции, които се влагат за успешното разработване на едно лекарство. Това е така. Но детайлни разчети колко струва разработването на една иновативна терапия не са били предоставяни публично досега и това логично поражда съмнения.

- Какви са механизмите за намаляване на лекарствените цени, използвани от други страни, членки на ЕС?

- Механизмите за контрол на цените са до голяма степен идентични във всички източноевропейски страни от ЕС. Както у нас, това е референтното ценообразуване, при което се търси най-ниска цена на производител от страни с близки по характеристики здравни системи.

Това е „видимата“ част на ценообразуването. „Невидимата“ касае договарянето на отстъпки от реимбурсната цена на лекарствените продукти. За всички нови скъпоструващи лекарства, заплащани с публични средства, се договарят отстъпки. У нас това е своеобразно връщане на част от направения публичен разход, но в други страни това са лимити, над които разходът за лекарствения продукт е за сметка на фирмата - притежател на разрешението за употреба. Използва се и обвързване на цената с постигания клиничен резултат от терапията. Всички тези отстъпки са обаче конфиденциални и обикновено само крайният финансов резултат от тяхното съвкупно прилагане е известен на обществеността.

През последните 5-6 години се говори все повече за необходимостта от наднационално обединяване на тези усилия за съвместно договаряне от няколко страни. Има вече такъв успешен пример в Западна Европа, където Белгия, Нидерландия и Люксембург сформираха такава група, към тях се присъединиха Австрия и Ирландия. Известните досега резултати от съвместната им работа са повече от обещаващи. Лично аз виждам сериозен потенциал, ако бъде сформиран подобен блок от източноевропейски страни за постигане на такава цел.

- Как България използва тези възможности?

- България се опитва да използва максимално ефективно всички налични възможности за осигуряване на бърз и адекватен достъп до качествено лечение на своите граждани с иновациите, които съвременната медицина предлага. Страната ни въведе сравнително успешно оценката на здравни технологии като форма на политика в тази област. Тази оценка представлява мултидисциплинарна дейност, която систематично оценява техническите характеристики, безопасността, клиничната ефикасност и ефективност, разходите, стойностната ефективност, организационните, социалните, правните и етичните последици от прилагането на лекарствени продукти в здравеопазването и се фокусира върху стойността - клинична и икономическа, като анализът е сравнителен спрямо съществуващата или най-добрата към момента алтернатива.

Европейската комисия сериозно залага на този подход като един от начините за постигане на справедливи цени на иновативните лекарства и налагане на контрол в публичните разходи. В края на 2021 г. беше приет Регламент на Европейския парламент и на Съвета относно оценката на здравните технологии, сред целите на който е и засилването на сътрудничеството в тази област на европейско ниво. Това е може би верният път - обединение за постигане на по-добро здравеопазване за всички граждани на ЕС.

- Проф. Стефанов, вие сте международно известен експерт по редки болести. Извън проблемите по диагностицирането и липсата на достатъчно лекари специалисти, намирането на подходящите лекарства често е непреодолим проблем. Какво показва икономическият анализ на тези цени и маркетинговото поведение на производителите и търговците?

- Лекарствата за терапия на редки болести са обозначавани като „сираци“. Икономически погледнато, рядкостта на тези заболявания предопределя и високата цена на лекарствата за тях. Това не е резултат на определена фирмена политика или стратегия. Лекарството "сирак" е предназначено за лечение на много малък брой пациенти. Инвестициите за научноизследователска и развойната дейност трябва да бъдат възстановени въз основа не на голяма популация, а на малък, ограничен брой потребители. Това съображение е добре известно и бива отчитано при решенията за достъп до такива продукти от страна на здравните власти и здравноосигурителните фондове.

Всичко това обаче не означава, че проблемите с достъпа до тези лекарства произтичат само от страна на властите и фондове. Напротив, големите фармацевтични компании понякога демонстрират поведение, което в известна степен хвърля сянка върху техните добри намерения. Ще дам два общи примера. Първият е, че нерядко тези фирми игнорират малките източноевропейски страни и изобщо не правят опити за договаряне на достъп до своите лекарствени продукти в тях. Това често е плод на корпоративна стратегия и местните здравни власти нямат никаква вина за това. Но в крайна сметка, пациентите са ощетени. Вторият пример касае случаите с рязко поскъпващи лекарства, които биват брандирани като иновативни. Нарочно употребявам термина брандирани, защото в някои случаи става въпрос за добре известни от години на науката и практиката активни съставки, които впоследствие някой решава да продава на многократно по-висока цена.

- Какви биха били някои от икономическите решения на проблема с често непосилните цени на иновативни терапии за множество пациенти?

- Отнасям се скептично към опитите за командно определяне на цените. Всеки човек на бизнеса знае, че това е безперспективно. Ако искаме медицинската наука да се развива и да генерира иновации, които да водят до по-добро и по-качествено здравеопазване, трябва да поддържаме конкурентна среда, която да стимулира предприемачеството и научноизследователската дейност.

От друга страна, твърдо споделям призивите за повече прозрачност по отношение формиране на цените на лекарства, както и инициативите за повече международно сътрудничество в тази сфера. Много решения ще се постигнат с обединяване на усилията със съседни страни от ЕС.

 И все пак коректността изисква да се признае, че сравнявайки достъпа до лекарствени терапии през последните 20 години, в наши дни българският пациент има по-лесен достъп до иновативни лекарства. Разбира се, място за критика винаги може да се намери, но пациентите с хронични заболявания - онкологични, диабет, редки болести и прочие, днес до голяма степен имат подобрен достъп до най-новите достижения на медицината.

За пример ще дам рядката болест мукополизахаридоза, за лечението на която съществува скъпоструващо лекарство. Преди години българските пациенти и техните семейства се бяха видели в такава безизходица, че емигрираха в други страни - членки на ЕС, за да имат достъп до тази терапия в рамките на техните национални здравни системи. Пациент с това заболяване и родителите му се преместиха в Гърция, където почти незабавно бе стартирано лечение. Днес достъпът до иновативни лекарства у нас и в Гърция е почти еднакъв. Пациенти с тази рядка болест у нас биват лекувани по същия начин като пациентите в Гърция.

ВИЗИТКА 

Проф. Румен Стефанов, д.м., завършва Медицинския университет в Пловдив и от края на 90-те години насам професионалният му път е свързан с този университет. Преподава във Факултета по обществено здраве и в момента ръководи катедра "Социална медицина и обществено здраве". Бил е два мандата декан на този факултет. Познава отлично механизмите за управление и финансиране не само на българската, но и на повечето европейски здравни системи. Има множество специализации в чужбина по обществено здраве, епидемиология и клинични проучвания върху малки популации. Той е международно признат експерт по проблемите на редките болести, автор и ръководител на редица пилотни проекти в тази област в Източна Европа. Понастоящем е председател на Комисията по редки заболявания към здравното министерство.